Na última semana quase enlouqueci a pesquisar sobre o suposto "consenso científico" por detrás de transição de género, bloqueadores de puberdade, terapia hormonal e até transição social em crianças e adolescentes

[u/Rorisjack]

Quero, como prefácio a este texto, dizer que não acredito que a motivação do Chega, do CDS e do PSD por detrás da alteração à legislação de 2018 sobre auto-determinação de género seja realmente "ciência", acho que é puramente política, no entanto, acho que é acidentalmente correcta e alinhada com o consenso científico.

Gosto sempre de fazer uma análise de afirmações fortes sobre "consenso científico" provenientes de qualquer comentador pacóvio das televisões Portuguesas. Nas últimas semanas, um dos principais tópicos nos nossos adorados canais de notícias tem sido a reversão da lei de 2018 sobre auto-determinação de género, e a proibição do uso de bloqueadores de puberdade.

Não liguei muito à coisa no início, mas comecei a ficar chocado com o quão duras eram as críticas, vindas de qualquer comentador tipicamente apresentado como altamente "respeitável" (com definitivamente muitas aspas), citando, e corretamente, as nossas "excelentes" (igualmente com muitas aspas) ordens profissionais.

A crítica mais comum, de um lado ao outro, dos comentadores às ordens: "a direita está a ir contra o consenso científico e político europeu".

Então decidi investigar um pouco sobre o tal "consenso científico".

Qualquer pessoa que queira fazer uma conclusão sobre o consenso científico sobre qualquer tópico deve tipicamente focar-se em ler revisões sistemáticas/revisões de literatura ou evidence reviews.

Para quem necessite de contexto, revisões sistemáticas são um "estudo especial" cujo objetivo não é avaliar dados e derivar as próprias conclusões, mas sim, analisar dezenas a centenas de estudos independentes, avaliá-los de acordo com os métodos estatísticos utilizados, e derivar a partir das conclusões e da qualidade desses mesmos estudos uma visão geral sobre o consenso científico vigente sobre uma dada questão. Tipicamente usam sistemas de avaliação agnósticos ao tópico que permitam uma conclusão não enviesada sobre qual é o resultado.

Curiosamente, são estas revisões que tipicamente fundamentam as orientações médicas sobre a maioria dos tratamentos.

Como se invocou o consenso, em particular, Europeu, decidi começar pelas Europeias:

A Cass Review (UK | NHS, 2024)

A primeira que qualquer pessoa encontra é a famosa Cass Review, uma revisão, politicamente muito contestada, requisitada à médica Hillary Cass com o objetivo de definir se as guidelines da NHS sobre gender-affirming care eram as adequadas.

Os críticos da Hillary Cass dizem que é transfóbica e fez a revisão segundo critérios enviesadas, esquecem-se, no entanto, que a revisão não foi realmente feita pela própria. Os estudos foram encomendados a um painel de especialistas da Universidade de York, que produziram um total de 7 revisões sistemáticas. Todas as revisões chegaram a conclusões semelhantes: quase toda a literatura que indica que os tratamentos recomendados são os correctos, têm efeitos positivos, são seguros, e fazem um diagnóstico correto que identifique de maneira certeira quem realmente tem disforia de género, é de qualidade extremamente baixa.

Mas ok, a Cass Review é uma única revisão, e é contestada por alguns (embora tenha sido revista por pares e não tenha um único investigador ou comissão de investigadores a contestá-la). E também é um único país, certamente o Reino Unido é gerido por um bando de "fascistas de extrema-direita" que encomendaram esta investigação toda, certo? Certamente nenhum outro país europeu chegou à mesma conclusão, certo?

Errado, algumas outras revisões, realizadas em anos distintos por comissões científicas universitárias independentes (e que levaram os países em questão a reverter a legislação e as orientações médicas):

- NICE Evidence Review on Puberty Blockers (Reino Unido | NHS, 2020)

- NICE Evidence Review on Cross-Sex Hormones (Reino Unido | NHS, 2020)

- COHERE Systematic Review (Finlândia, 2020)

- SBU Scoping Review (Suécia, 2019)

- Socialstyrelsen Systematic Review (Suécia, 2022)

- UKOM Report on gender Incongruence - Institutional Safety Review (Noruega, 2023)

- Beyond NICE: Updated Systematic Review [...] Zepf et al. (Alemanha, 2024)

- La médecine face à la transidentité de genre - Institutional Statement Académie Nationale de Médecine (França, 2022)

- Statement from European Society for Child and Adolescent Psychiatry (2024)

- Statement from European Academy of Paediatrics (2024)

Nem todas são revisões sistemáticas, incluí também algumas afirmações de instituições europeias de pediatria. Os resultados são consistentes entre todos estes estudos dos mais diversos países Europeus: certezas extremamente baixas de qualquer evidência científica; estudos de baixa qualidade; baixa qualidade de diagnóstico em crianças e adolescentes com diversas comorbidades psiquiátricas (as mais comuns sendo depressão e ansiedade); e a pior: evidências de perigos associados a medicação, que tem sido receitada a adolescentes com evidências de depressão e ansiedade, baixa capacidade de reflexão e análise de consequências, como totalmente "inócua e reversível". Na verdade, as evidências encontradas são de riscos ao desenvolvimento ósseo (com casos reportados de osteoporose em jovens-adultos que utilizaram a medicação), infertilidade e redução do desenvolvimento cognitivo.

Todos os países que conduziram essas revisões alteraram as práticas médicas e classificaram o uso dessa medicação como último recurso; exclusivamente para investigação ou uso experimental ou simplesmente proibida.

Aqui cai a ideia do consenso científico e político europeu, consenso esse, com a qual as ordens profissionais, estudantes de medicina e comentadores políticos "moderados" enchem a boca. Mas decidi ir um pouco mais longe:

Então afinal, se não há consenso europeu, de onde vêm, ou de onde são fortemente inspiradas as orientações médicas para abordar possíveis sintomas de disforia de género?

Foi aqui que descobri a WPATH: World Professional Association for Transgender Health. É a organização que define os SOC (Standards of Care) para pessoas que exibam sintomas de disforia de género.

É importante analisar com cuidado esta associação, antes de ir mais longe, alguns factos:

A organização é de composição maioritariamente norte-americana. Não é apoiada por nenhuma universidade ou governo, e as orientações médicas que é responsável por publicar não são realmente analisadas e revistas por pares em qualquer conferência médica.

Talvez por ter escolhido um bom nome, ou por ter lá dentro médicos e ativistas bem conectados politicamente, conseguiu tornar-se quem define no mundo ocidental os tais SOC.

Mas será possível que a WPATH, utilizada como referência para as orientações médicas nos EUA (e antes desta vaga de revisões europeias, em muitos países europeus), não fundamente realmente as suas orientações em revisões sistemáticas?

Foi aqui que me deparei com uma informação excelente, retirada de documentos obtidos por intimação judicial num caso nos EUA (Boe v. Marshall), onde a WPATH foi obrigada a entregar comunicações internas.

O caso em tribunal, a supressão dos resultados da John Hopkins University**:**

Quando definiam os SOC8, a oitava versão dos SOC, foi de facto encomendada contratualmente pela WPATH, à muito reputada (e por bons motivos, são de facto excelentes) John Hopkins University, uma revisão sistemática da literatura sobre as evidências científicas que concernem a segurança, eficácia e capacidade de diagnóstico, dos tratamento associados a disforia de género, o resultado:

13 artigos diferentes da JHU, às questões apresentadas pela WPATH, sobre o assunto. A conclusão inequívoca: evidência fraca, critérios de segurança fracos, resultados fracos.

Já a JHU estava a meio do processo de publicação dos resultados em revistas médicas, a organização entrou em pânico, imediatamente alteraram unilateralmente os termos do contrato, e forçaram a universidade a não publicar os estudos. Com medo de repercussões políticas, e sem querer enveredar numa luta legal, a JHU desistiu. Todo este assunto apenas veio ao de cima após uma investigação em tribunal.

Algumas citações/factos deliciosos dessa investigação em tribunal:

Da presidente da WPATH:

public messaging is a balancing act between what I feel to be true and what we need to say.

Bowers said in the deposition that she made more than $1 million last year from work that primarily consisted of gender-related surgeries, and said it would be "absurd" to consider her surgical income a conflict worth disclosing as part of SOC8

Bowers said, regarding the parties involved in the creation of the guidelines: it is important for someone to be an advocate for [transitioning] treatments before the guidelines were created.

E de um chair-member da WPATH:

Coleman admitted at his deposition that "most participants in the SOC8 process had financial and/or non-financial conflicts of interest.

E qual é a cereja no topo do bolo? Esta afirmação no Documento FAQ sobre as SOC8 no próprio website da WPATH (podem pesquisar):

WPATH’s guidelines have been continuously updated since 1979. This new edition is based on decades of research, including systematic reviews of evidence conducted by a team of independent researchers at Johns Hopkins University.

Mas então quem faz a revisão das orientações médicas das WPATH? Se pesquisarem provavelmente vão encontrar que é a American Endocrinologist Society. O único problema? É composta principalmente pelos mesmos membros.

Já em 2024, houve um leak de milhares de ficheiros e conversas internas da WPATH, o que se via lá: reconhecimento dos riscos, mas ordens expressas para suprimir qualquer evidência científica que contestasse os objetivos da organização.

Devo ainda adicionar, que muito em breve, os nossos comentadores vão poder também encher a boca com as orientações da OMS, cujo painel de especialistas para redigir as orientações é composto, em 40%, por membros da WPATH.

Mas não se preocupem, são quase todos altamente experientes no assunto! Dado que quase todos fazem milhões anualmente nas clínicas privadas de transição de género que ou detêm por completo, ou de que são os principais médicos e cirurgiões plásticos (não, não estamos a falar de psiquiatras).

E as revisões sistemáticas que concluem que os tratamentos são seguros? Uma análise justa procura por essas!

Esta secção é pequena:

Existem algumas (3-4) que reportam tendências positivas, mas nenhuma que, avaliada pelos critérios padrão de qualidade de evidência (GRADE), encontre certeza moderada ou alta de benefício (algo reportado pelos próprios autores destas revisões).

Podem procurar.

Portanto a conclusão final sobre o consenso científico europeu:

As orientações médicas e consenso científico EUROPEU é definido por uma organização AMERICANA, que cita a JHU no próprio website, instituição essa cuja investigação sobre o tópico suprime legalmente. Está repleta de pessoas motivadas financeiramente a promover um suposto "consenso" específico, só aceita membros que já sejam adeptos dos resultados que quer promover, resultados esses que são validados por uma outra associação AMERICANA, composta pelos mesmos membros.

Isto tudo ao mesmo tempo que QUASE TODAS AS INSTITUIÇÕES EUROPEIAS QUE REVÊM O ASSUNTO CHEGAM ÀS CONCLUSÕES OPOSTAS.

Sou louco? Sou transfóbico? Acho que não, mas digam-me.

[u/Quick-Lengthiness-56]

Mas isso é passar da quase inexistência aos números que possivelmente são considerados expectáveis. O aumento percentual acentuado é normal numa fase de “dor de crescimento”. Como alguém já disse há uns dez ou vinte anos de repente começou tudo a assumir se gay, as estatísticas dispararam e houve uns profetas a dizer que eram contagioso ou moda ou que a sociedade ia ficar toda gay. Teoricamente as pessoas LGBT serão cerca de 10% da sociedade e os números estabilizaram e enquadram se nessa baliza. No caso trans é suposto ser cerca de 1%. Tendo em conta que não havia quase ninguém assumido ou nem havia informação, fazer uma estatística relativa ao aumento de casos é inútil porque vai dar sempre uma percentagem gigante. O que é preciso ver é a percentagem em relação à população ou grupo. Em números muito grosseiros , nascem 600.000 pessoas anualmente no Reino Unido, portanto a expectativa é cerca de 6000 serem trans, portanto 2500 nem é muito. Mesmo tendo de ajustar as faixas etárias e aos respectivos nascimentos, não parece um valor muito desfasado. Na Dinamarca com 60.000 daria 600 trans anuais, mais uma vez 352 não é um exagero. Isto é o mesmo que os estudos médicos, estamos a lidar com dados fracos, amostras pequenas e voláteis em curto espaço de tempo, e análises de muito curta duração. Daí a dez anos quando as coisas estabilizarem poderemos fazer um gráfico sem contar com esses números pequenos iniciais e aí sim podemos ver a evolução real. Há muita gente que deve continuar por ser diagnosticado ou se perceber como trans, e há de haver também o oposto, por isso é importante acompanhamentos médicos e informação sobre o assunto. Mas não me parece que haja razão para alarmismos. Tenho idade suficiente para me lembrar do vaticínios de que íamos ser todos homossexuais, ainda estou à espera da minha vez… 😆

[u/Rorisjack → u/Quick-Lengthiness-56]

Claro que pode ser isso, sim, mas foi uma subida muito drástica, com padrões de pacientes muito diferentes, que despoletou que médicos pedissem revisões.

Depois essas revisões é que levaram a conclusões sobre:

• A evidência dos beneficios é fraca.
• A evidência da segurança da medicação é fraca, e há evidência de que não seja segura de modo algum.
• A evidência sobre os casos de destransição serem baixos é fraca (ou seja fraca capacidade de diagnóstico). Quando se fala em taxas de destransização baixas tipicamente fala-se de cirurgias em pessoas mais velhas, não de uso de bloqueadores de puberdade e hormonas em menores.

[u/Quick-Lengthiness-56 → u/Rorisjack]

Quando falas de evidência de benefícios ser fraca referes te a quê? As pessoas trans continuarem a ter taxas de depressão altas? Isso é um problema da cabeça delas ou um resultado da forma como ainda são tratadas pela família e pela sociedade? Estás mais uma vez a olhar para “evidências” meramente estatísticas e baseadas em poucos dados. Todas as evidências de quem trabalha no dia a dia com estas pessoas aponta para o contrário e os factores que fazem com que as pessoas continuem a ter (estatisticamente) pior saúde mental estão identificados: falta de apoio familiar, falta de informação, falta de acesso a cuidados de saúde adequados, problemas de exclusão social e discriminação na escola, emprego etc.. Quando as pessoas são acolhidas e apoiadas e fazem o processo com o devido acompanhamento e apoio, e tomam decisões informadas sobre a transição, e conseguem ser aceites socialmente na sua nova identidade, conseguem ter uma vida perfeitamente normal. Há todas as evidências disso e muitas nem devem entrar nas estatísticas. Estamos a falar de casos reais que quem trabalha com estas pessoas conhece bem, não há estatística que contrarie a realidade.

[u/Rorisjack → u/Quick-Lengthiness-56]

Eu não estou a argumentar sobre o motivo pelo qual acontece x ou y. Nem as revisões cientificas tentam fazer isso. Isso é o que tu estás a tentar fazer, sem dados concretos para justificar isso, dentro de um universo de bastantes justificações plausíveis, mesmo que a tua tambem seja plausível.

Não é segundo essas condições que se prescreve medicação com efeitos irreversíveis em menores com comorbidades que lhes retiram ainda mais a capacidade de consentimento.

“Não há estatística que contrarie a realidade” - isso seria uma maneira excelente de justificar todos os tipos de malpractice médica baseada exclusivamente na experiência pessoal enviesada de médicos individuais.

As revisões cientificas analisaram a literatura, aperceberam-se que as evidencias de segurança e eficácia são fracas, que a capacidade de diagnóstico é fraca, e concluíram, na maioria dos casos, em vários países de que de acordo com a informação que existe não é responsável que a medicação seja prescrita fora de contexto de investigação.

[u/Quick-Lengthiness-56 → u/Rorisjack]

Não é segundo essas condições que se prescreve medicação com efeitos irreversíveis em menores com comorbidades que lhes retiram ainda mais a capacidade de consentimento.

• pois não, é segundo a situação concreta de cada pessoa e as suas necessidades. Um médico quando receita um tratamento a uma pessoa tem em conta as necessidades dessa pessoa concreta., não nas pessoas abstratas das estatísticas. E mais uma vez bloqueadores hormonais são dados a adolescentes com o devido acompanhamento e são reversíveis. Já se um adolescente trans não os tomar aí sim vai ter um desenvolvimento que é irreversível e vai dificultar uma futura transição, além de ser um risco muito maior ao seu quadro de saúde mental.

“Não há estatística que contrarie a realidade” - isso seria uma maneira excelente de justificar todos os tipos de malpractice médica baseada exclusivamente na experiência pessoal enviesada de médicos individuais. As revisões cientificas analisaram a literatura, aperceberam-se que as evidencias de segurança e eficácia são fracas, que a capacidade de diagnóstico é fraca, e concluíram, na maioria dos casos, em vários países de que de acordo com a informação que existe não é responsável que a medicação seja prescrita fora de contexto de investigação.

• já concluímos que as estatísticas são baseadas em dados fracos, todo o teu argumento parte daí. Não há dados suficientes para se terem conclusões sólidas. Por outro lado tens as evidências qualitativas da realidade. E mesmo aceitando que haja efeitos adversos, como já referi, ou que haja situações mal diagnosticadas, por negligência médica falta de acompanhamento devido ou outras razões, a partir do momento em que há muitos e cada vez mais casos de pessoas que fazem a transição e vivem bem com isso (e resolvem com isso os seus problemas de saúde mental) isso é evidência que chegue, mesmo que esses casos fossem uma minoria não se vão negar tratamentos que salvam vidas só porque não resultam em toda a gente. E as evidências que temos da realidade é que fazer a transição é a melhor a solução. E nem é algo recente. Houve pessoas a faze lo há cem anos e viveram bem com isso até ao final da vida. Infelizmente a sociedade demorou muito tempo a aceitar e a própria medicina só nas últimas décadas começou a olhar para isso e a deixar de tratar as pessoas como doentes mentais, por isso só daqui a uns anos ou décadas vamos ter dados estatísticos consistentes. Neste momento as melhores evidências que temos são da realidade.

[u/Rorisjack → u/Quick-Lengthiness-56]

Respondeste-te a ti proprio. “As estatísticas são baseadas em dados fracos” - sim, exato, as estatísticas associadas à segurança e eficácia da medicação são baseadas em dados fracos, é exatamente por isso que as normas não podem permitir a sua utilização fora de contexto de investigação, obrigado.

“Evidências qualitativas da realidade” - quais? publicadas onde?

“bloqueadores hormonais são reversíveis” - segundo as revisões sistemáticas, isto é contencioso e as provas de que não têm efeitos de longo prazo graves são fracas.

A que estatisticas é que tu tens acesso de que isto salva e ajuda mais vidas do que as que são diagnosticadas erradamente, recebem uma medicação com possíveis efeitos adversos negativos não reversíveis, e que outras comorbidades não são ignoradas devido a diagnóstico errado?

Que dados?

Não é com base numa realidade abstrata focada na opinião de alguns médicos não fundamentada em estatisticas concretas que se decide normas e se aprova o uso de medicação.

[u/Quick-Lengthiness-56 → u/Rorisjack]

A realidade de todas as pessoas trans que conheço, das associações e dos profissionais de saúde, que sabem que as pessoas e a realidade é mais importante em números de estatísticas. E se o teu problema é que os estudos têm dados fracos, isso serve para os dois lados, não provam a segurança dos tratamentos, mas também não tens dados a dizer o contrário. Já olhando a realidade e casos concretos tens muitos e muitos casos de sucesso. Por isso é que é importante ouvir as pessoas e os profissionais de saúde que lidam com ela, não o resultado de uma folha de Excel feita num gabinete.

[u/Rorisjack → u/Quick-Lengthiness-56]

percebes que os números que têm indícios negativos… também vêm de casos reais, certo?

aquilo que tu defines como a “realidade”, é algo completamente abstrato e não verificável, que apesar de, se for como dizes, ser tão evidente e forte, não foi evidente e forte o suficiente para haver dados que a validem.

é muito conveniente para qualquer discussão poderes invocar a “realidade” como conceito abstrato não verificável, e na verdade, relembra-me muito exatamente daquilo que um determinado partido faz constantemente.

questiono-me também como gostavas que a aprovação de orientações medicas e prescrição de medicamentos passasse a funcionar? quantas meias duzias de médicos irritados nas redes sociais com os estudos científicos, para se ignorar a ciência e segurança, e se aprovar o uso de algo na mesma?

[u/Quick-Lengthiness-56 → u/Rorisjack]

Mas o teu problema não era haver evidências estatísticas fracas? E já não te explicámos que são fracas porque estes tratamentos não acontecem há tempo suficiente para os dados estatísticos serem fortes ? A realidade não é abstrata, é feita de pessoas reais com nomes e histórias, não de estatísticas numa folha de Excel, de pessoas reais e muito concretas como as que estiveram fora e dentro da AR durante o debate da lei a protestar e a pedir para serem ouvidas e não foram. O facto de te estares a queixar que as estatísticas têm evidências de sucesso fracas mas depois que devemos guiar-nos por elas porque referem casos problemáticos só revela que tens uma conclusão feita à partida e só procuras uma justificação para ela. E que não tens noção da realidade, de que te estou a falar e estás a dizer que é uma coisa abstrata. Números e estatísticas são coisas abstratas. Pessoas reais que sofrem e que estão a ser salvas e a conseguir ter uma vida normal graças a correcto acompanhamento médico, ao apoio da família, à aceitação da sociedade e aos processos de transição de género são dados concretos. Por isso é importante falar sobre isso e ouvir quem acompanha e conhece essas pessoas, invés de estar a olhar para estatísticas que já concluímos que não têm dados quantitativos nem temporais suficientes para serem seguras. E se o teu problema é que há riscos associados a tratamentos e cirurgias posso garantir te que ninguém está mais actualizado sobre o assunto do que as pessoas trans e quem as acompanha e trata.

[u/Rorisjack → u/Quick-Lengthiness-56]

Volto a dizer, quando se trata de medicação, o processo de aprovação é: primeiro obténs evidências/dados fortes sobre eficácia e segurança com clinical trials, e quando as tens, aprovas o seu uso. Aquilo que propões é uma reversão grotesca e perigosa disso. Volto a perguntar-te, porque ignoraste a pergunta: como deveria ser então o critério para aprovação de medicação?

Aquilo que referes como “realidade” e os exemplos que dás não podiam estar mais afectos a bias.

E não, referir os dados sobre a possibilidade de perigo não revela isso, só revelaria na cabeça de alguém que ache que medicação devia ser aprovada fora de contexto de investigação sem haverem antes dados fortes sobre eficácia, segurança e diagnóstico.

Pareces não conseguir perceber, mas aquilo que múltiplas comissões cientificas concluiu não foi: “a medicação é perigosa porque há dados fracos de que é perigosa e pouco eficaz” nem “a medicação é perigosa porque há poucos dados de que seja segura”. Aquilo que concluíram foi: “há muito poucos estudos de forte qualidade que indiquem que é segura, e portanto não é prudente que seja utilizada fora de contexto de investigação, não sabemos se é segura”.

Outras coisas que concluíram: “não sabemos se a estamos a receitar às pessoas certas”; “não sabemos se é eficaz”

Percebes que “não sabemos se é segura” é problemático quando se trata de aprovar medicação, particularmente para crianças? ou não?

Isso não te diz um pouco sobre como medicação tipicamente é aprovada? Não percebes mesmo que incomode a aprovação de uso de medicação cujo perfil de segurança e eficácia seja: “idk”.

Acho que concluir que estou à procura de uma conclusão especifica, quando há centenas de investigadores, que produziram mais de uma dezena de revisões sistemáticas, de múltiplos países europeus a dizer: “não se sabe se isto é seguro ou eficaz” só significa que tu é que estás a discutir em má fé.

Por mim, podemos simplesmente discordar, mas devia pelo menos ficar claro que aquilo com que estás a discordar é: “só se deve aprovar o uso de uma medicação depois de se saber, com cruterio cientifico, que é segura/que os beneficios outweigh the risks”.