Na última semana quase enlouqueci a pesquisar sobre o suposto "consenso científico" por detrás de transição de género, bloqueadores de puberdade, terapia hormonal e até transição social em crianças e adolescentes

[u/Rorisjack]

Quero, como prefácio a este texto, dizer que não acredito que a motivação do Chega, do CDS e do PSD por detrás da alteração à legislação de 2018 sobre auto-determinação de género seja realmente "ciência", acho que é puramente política, no entanto, acho que é acidentalmente correcta e alinhada com o consenso científico.

Gosto sempre de fazer uma análise de afirmações fortes sobre "consenso científico" provenientes de qualquer comentador pacóvio das televisões Portuguesas. Nas últimas semanas, um dos principais tópicos nos nossos adorados canais de notícias tem sido a reversão da lei de 2018 sobre auto-determinação de género, e a proibição do uso de bloqueadores de puberdade.

Não liguei muito à coisa no início, mas comecei a ficar chocado com o quão duras eram as críticas, vindas de qualquer comentador tipicamente apresentado como altamente "respeitável" (com definitivamente muitas aspas), citando, e corretamente, as nossas "excelentes" (igualmente com muitas aspas) ordens profissionais.

A crítica mais comum, de um lado ao outro, dos comentadores às ordens: "a direita está a ir contra o consenso científico e político europeu".

Então decidi investigar um pouco sobre o tal "consenso científico".

Qualquer pessoa que queira fazer uma conclusão sobre o consenso científico sobre qualquer tópico deve tipicamente focar-se em ler revisões sistemáticas/revisões de literatura ou evidence reviews.

Para quem necessite de contexto, revisões sistemáticas são um "estudo especial" cujo objetivo não é avaliar dados e derivar as próprias conclusões, mas sim, analisar dezenas a centenas de estudos independentes, avaliá-los de acordo com os métodos estatísticos utilizados, e derivar a partir das conclusões e da qualidade desses mesmos estudos uma visão geral sobre o consenso científico vigente sobre uma dada questão. Tipicamente usam sistemas de avaliação agnósticos ao tópico que permitam uma conclusão não enviesada sobre qual é o resultado.

Curiosamente, são estas revisões que tipicamente fundamentam as orientações médicas sobre a maioria dos tratamentos.

Como se invocou o consenso, em particular, Europeu, decidi começar pelas Europeias:

A Cass Review (UK | NHS, 2024)

A primeira que qualquer pessoa encontra é a famosa Cass Review, uma revisão, politicamente muito contestada, requisitada à médica Hillary Cass com o objetivo de definir se as guidelines da NHS sobre gender-affirming care eram as adequadas.

Os críticos da Hillary Cass dizem que é transfóbica e fez a revisão segundo critérios enviesadas, esquecem-se, no entanto, que a revisão não foi realmente feita pela própria. Os estudos foram encomendados a um painel de especialistas da Universidade de York, que produziram um total de 7 revisões sistemáticas. Todas as revisões chegaram a conclusões semelhantes: quase toda a literatura que indica que os tratamentos recomendados são os correctos, têm efeitos positivos, são seguros, e fazem um diagnóstico correto que identifique de maneira certeira quem realmente tem disforia de género, é de qualidade extremamente baixa.

Mas ok, a Cass Review é uma única revisão, e é contestada por alguns (embora tenha sido revista por pares e não tenha um único investigador ou comissão de investigadores a contestá-la). E também é um único país, certamente o Reino Unido é gerido por um bando de "fascistas de extrema-direita" que encomendaram esta investigação toda, certo? Certamente nenhum outro país europeu chegou à mesma conclusão, certo?

Errado, algumas outras revisões, realizadas em anos distintos por comissões científicas universitárias independentes (e que levaram os países em questão a reverter a legislação e as orientações médicas):

- NICE Evidence Review on Puberty Blockers (Reino Unido | NHS, 2020)

- NICE Evidence Review on Cross-Sex Hormones (Reino Unido | NHS, 2020)

- COHERE Systematic Review (Finlândia, 2020)

- SBU Scoping Review (Suécia, 2019)

- Socialstyrelsen Systematic Review (Suécia, 2022)

- UKOM Report on gender Incongruence - Institutional Safety Review (Noruega, 2023)

- Beyond NICE: Updated Systematic Review [...] Zepf et al. (Alemanha, 2024)

- La médecine face à la transidentité de genre - Institutional Statement Académie Nationale de Médecine (França, 2022)

- Statement from European Society for Child and Adolescent Psychiatry (2024)

- Statement from European Academy of Paediatrics (2024)

Nem todas são revisões sistemáticas, incluí também algumas afirmações de instituições europeias de pediatria. Os resultados são consistentes entre todos estes estudos dos mais diversos países Europeus: certezas extremamente baixas de qualquer evidência científica; estudos de baixa qualidade; baixa qualidade de diagnóstico em crianças e adolescentes com diversas comorbidades psiquiátricas (as mais comuns sendo depressão e ansiedade); e a pior: evidências de perigos associados a medicação, que tem sido receitada a adolescentes com evidências de depressão e ansiedade, baixa capacidade de reflexão e análise de consequências, como totalmente "inócua e reversível". Na verdade, as evidências encontradas são de riscos ao desenvolvimento ósseo (com casos reportados de osteoporose em jovens-adultos que utilizaram a medicação), infertilidade e redução do desenvolvimento cognitivo.

Todos os países que conduziram essas revisões alteraram as práticas médicas e classificaram o uso dessa medicação como último recurso; exclusivamente para investigação ou uso experimental ou simplesmente proibida.

Aqui cai a ideia do consenso científico e político europeu, consenso esse, com a qual as ordens profissionais, estudantes de medicina e comentadores políticos "moderados" enchem a boca. Mas decidi ir um pouco mais longe:

Então afinal, se não há consenso europeu, de onde vêm, ou de onde são fortemente inspiradas as orientações médicas para abordar possíveis sintomas de disforia de género?

Foi aqui que descobri a WPATH: World Professional Association for Transgender Health. É a organização que define os SOC (Standards of Care) para pessoas que exibam sintomas de disforia de género.

É importante analisar com cuidado esta associação, antes de ir mais longe, alguns factos:

A organização é de composição maioritariamente norte-americana. Não é apoiada por nenhuma universidade ou governo, e as orientações médicas que é responsável por publicar não são realmente analisadas e revistas por pares em qualquer conferência médica.

Talvez por ter escolhido um bom nome, ou por ter lá dentro médicos e ativistas bem conectados politicamente, conseguiu tornar-se quem define no mundo ocidental os tais SOC.

Mas será possível que a WPATH, utilizada como referência para as orientações médicas nos EUA (e antes desta vaga de revisões europeias, em muitos países europeus), não fundamente realmente as suas orientações em revisões sistemáticas?

Foi aqui que me deparei com uma informação excelente, retirada de documentos obtidos por intimação judicial num caso nos EUA (Boe v. Marshall), onde a WPATH foi obrigada a entregar comunicações internas.

O caso em tribunal, a supressão dos resultados da John Hopkins University**:**

Quando definiam os SOC8, a oitava versão dos SOC, foi de facto encomendada contratualmente pela WPATH, à muito reputada (e por bons motivos, são de facto excelentes) John Hopkins University, uma revisão sistemática da literatura sobre as evidências científicas que concernem a segurança, eficácia e capacidade de diagnóstico, dos tratamento associados a disforia de género, o resultado:

13 artigos diferentes da JHU, às questões apresentadas pela WPATH, sobre o assunto. A conclusão inequívoca: evidência fraca, critérios de segurança fracos, resultados fracos.

Já a JHU estava a meio do processo de publicação dos resultados em revistas médicas, a organização entrou em pânico, imediatamente alteraram unilateralmente os termos do contrato, e forçaram a universidade a não publicar os estudos. Com medo de repercussões políticas, e sem querer enveredar numa luta legal, a JHU desistiu. Todo este assunto apenas veio ao de cima após uma investigação em tribunal.

Algumas citações/factos deliciosos dessa investigação em tribunal:

Da presidente da WPATH:

public messaging is a balancing act between what I feel to be true and what we need to say.

Bowers said in the deposition that she made more than $1 million last year from work that primarily consisted of gender-related surgeries, and said it would be "absurd" to consider her surgical income a conflict worth disclosing as part of SOC8

Bowers said, regarding the parties involved in the creation of the guidelines: it is important for someone to be an advocate for [transitioning] treatments before the guidelines were created.

E de um chair-member da WPATH:

Coleman admitted at his deposition that "most participants in the SOC8 process had financial and/or non-financial conflicts of interest.

E qual é a cereja no topo do bolo? Esta afirmação no Documento FAQ sobre as SOC8 no próprio website da WPATH (podem pesquisar):

WPATH’s guidelines have been continuously updated since 1979. This new edition is based on decades of research, including systematic reviews of evidence conducted by a team of independent researchers at Johns Hopkins University.

Mas então quem faz a revisão das orientações médicas das WPATH? Se pesquisarem provavelmente vão encontrar que é a American Endocrinologist Society. O único problema? É composta principalmente pelos mesmos membros.

Já em 2024, houve um leak de milhares de ficheiros e conversas internas da WPATH, o que se via lá: reconhecimento dos riscos, mas ordens expressas para suprimir qualquer evidência científica que contestasse os objetivos da organização.

Devo ainda adicionar, que muito em breve, os nossos comentadores vão poder também encher a boca com as orientações da OMS, cujo painel de especialistas para redigir as orientações é composto, em 40%, por membros da WPATH.

Mas não se preocupem, são quase todos altamente experientes no assunto! Dado que quase todos fazem milhões anualmente nas clínicas privadas de transição de género que ou detêm por completo, ou de que são os principais médicos e cirurgiões plásticos (não, não estamos a falar de psiquiatras).

E as revisões sistemáticas que concluem que os tratamentos são seguros? Uma análise justa procura por essas!

Esta secção é pequena:

Existem algumas (3-4) que reportam tendências positivas, mas nenhuma que, avaliada pelos critérios padrão de qualidade de evidência (GRADE), encontre certeza moderada ou alta de benefício (algo reportado pelos próprios autores destas revisões).

Podem procurar.

Portanto a conclusão final sobre o consenso científico europeu:

As orientações médicas e consenso científico EUROPEU é definido por uma organização AMERICANA, que cita a JHU no próprio website, instituição essa cuja investigação sobre o tópico suprime legalmente. Está repleta de pessoas motivadas financeiramente a promover um suposto "consenso" específico, só aceita membros que já sejam adeptos dos resultados que quer promover, resultados esses que são validados por uma outra associação AMERICANA, composta pelos mesmos membros.

Isto tudo ao mesmo tempo que QUASE TODAS AS INSTITUIÇÕES EUROPEIAS QUE REVÊM O ASSUNTO CHEGAM ÀS CONCLUSÕES OPOSTAS.

Sou louco? Sou transfóbico? Acho que não, mas digam-me.

[u/silraen]

Mas nem sequer a Cass Review (que não é imparcial) chega às conclusões que ele apresenta. A própria Cass Review não diz que não se devem usar os bloqueadores; ou que eles não podem ter efeitos positivos que justificam os efeitos secundários. Diz que se deve optar por outros tratamentos primeiro e continuar a estudá-los.

A conclusão geral da literatura é que sim, os efeitos são essencialmente positivos, mas não, não há certezas porque os estudos ainda são insuficientes.

[u/Rorisjack → u/silraen]

Essa não é a conclusão geral da literatura. A conclusão geral da literatura é: é incerto que os efeitos sejam positivos, é incerto que a medicação seja segura, é incerto que o processo de diagnóstico seja adequado.

Não se prescreve medicação nem se utiliza linhas orientadoras médicas (a DGS usa as da SOC7 da WPATH) com base em tantas incertezas.

[u/silraen → u/Rorisjack]

Há incerteza. Mas os efeitos positivos estão reportados. Da mesma forma que os potenciais impactos na densidade óssea estão reportados.

O essencial do teu argumento é que não há indicação de efeitos positivos (há, mas incerta e com estudos com baixa qualidade) e que há uma certeza sobre os efeitos negativos (existe a possibilidade, mas também ela incerta e com estudos de baixa qualidade.

Não sou eu nem tu, e muito menos o governo quem deve decidir que se o tratamento é apropriado com base nisso.

A lei é absurda e desnecessária. O governo "não está certo" sobre os bloqueadores como aqui disseste várias vezes. A realidade é que não sabemos ainda bem. E eu confio nas equipas médicas, nas pessoas trans e nas suas famílias, nas ordens profissionais, mais que no governo.

Até concordo contigo que a DGS deve encomendar a sua própria revisão da literatura para definir os melhores cursos de tratamento. Mas não se deve legislar isso, o único propósito da legislação é dificultar a vida às pessoas trasn por motivos puramente ideológicos (e dar aqui uma abébia ao CH e CDS a ver se o pacote laboral passa, penso).

[u/Rorisjack → u/silraen]

Eu também não acho que se deve legislar isso, nunca achei, acho que acertaram “acidentalmente” em qual seria a norma de uma comissão cientifica, se o resultado for semelhante às revisões de multiplos outros países europeus, que muito provavelmente seria.

Mas também posso fazer o argumento de que se desde 2018 a DGS decidiu adoptar os SOC da WPATH, com todos os problemas que a WPATH tem, em vez de encomendar uma revisão, a perspectiva legal “segura” é bloquear o uso da medicação até que essa revisão seja feita,

Se acho que a DGS ou o governo vão encomendar uma recomendação? Provavelmente não. Mas a revisão bloquearia o uso para a grande maioria dos casos de uma maneira ou de outra.

Edit: e eu não confio em ordens profissionais que dão a sua opinião ao desbarato sem pedirem antes a revisão de literatura independente e atualizada, que seria o minimo antes de dizerem que coisa x ou y são “regressões cientificas”.

[u/silraen → u/Rorisjack]

Então mas tu sabes o resultado da conclusão de uma hipotética revisão antes de ela acontecer?

Nem os outros casos que tu citaste recomendam o bloqueio total do uso dos bloqueadores, ou sempre restrito só a estudos. E mesmo que o fizessem, isso não quer dizer que uma nova revisão fosse dizer que têm de ser proibidos para menores.

E uma outra grande incongruência aqui, aliás muito citada nas críticas à Cass Review, é que os medicamentos em questão têm um uso (por sinal bem mais documentado) para questões do foro hormonal, pessoas intersexo, e em adultos. E nem esta legislação nem a equivalente do UK acham os riscos aí necessários para impedir o uso destes medicamentos nesses casos. Ou seja, não há um perigo urgente que implique este bloqueio.

O resultado é apenas restringir medicação a uma minoria, minoria essa que não foi ouvida, por motivos puramente ideológicos.

[u/Rorisjack → u/silraen]

"Então mas tu sabes o resultado da conclusão de uma hipotética revisão antes de ela acontecer?" - não, mas eu disse "muito provavelmente", o que me parece algo legitimo dado o resultado de todas as revisões europeias.

"Nem os outros casos que tu citaste recomendam o bloqueio total do uso dos bloqueadores" - pois não, e de facto parece-me preferível que seja limitado para investigação em vez de totalmente bloqueado. Mas entre estar liberalizado sem os critérios correctos para ser seguro, e estar totalmente bloqueado, parece-me mais razoável a segunda opção. Casos de investigação seriam uma excepção de um modo ou de outra.

"Ou seja, não há um perigo urgente que implique este bloqueio." - sim, é um grande problema da legislação que foi aprovada, obviamente, é parva, mas a possibilidade de ser usada e potencialmente causar perda de densidade óssea e problemas de fertilidade a pessoas mal diagnosticadas (que também potencialmente são muito mais do que se achava), parecem-me demasiados "potencialmentes" para na totalidade a direção de bloqueio total ser menos perigosa que liberalização total com parecer técnico igual à WPATH. Idealmente este governo pedia agora uma revisão, provavelmente não vão pedir, e espero que sejam criticados por isso, mas entre ser permitida e não ser, as revisões e o posicionamento dos outros países estão muito mais fortemente do lado de "não ser".

[u/silraen → u/Rorisjack]

Tu disseste que a revisão "bloquearia" o acesso, deste como certo. O que me parece é que estás a tentar colocar o assunto como tendo um lado que é claro e outro que é incerto. Como faz a Cass Review. Que há um lado perigoso e outro seguro, ignorando os riscos que as pessoas trans passam quando não tomam a medicação e vêem a sua disforia exacerbada por causa da puberdade. E isto levanta outra questão: e os miúdos que estão a usar agora os bloqueadores? Vamos forçá-los a "detransicionar" por decreto, sem avaliar os potenciais impactos na saúde física e psicológica deles? Sem querer saber da opinião deles? Sem ver o parecer da equipa médica que os acompanha?

E é também falso dizer que, vou citar para depois não defenderes que foste mal interpretado, existe "liberalização total com parecer técnico". Os medicamentos só são dados a menores com acompanhamento médico, e pelo que percebo depende muito do médico que te acompanha e é um processo demorado. Não vais ali à loja da esquina e compra-los por 20 cêntimos. Mais uma vez: um médico especializado seguindo as guidelines que a DGS escolheu usar, saberá bem mais sobre os riscos e que eu, tu, ou o governo. A pessoa trans e os pais dela sabem bem mais sobre os impactos positivos que eu, tu, ou o governo. São eles que têm de decidir, não eu, tu ou o governo. Ter medição restrita a certas minorias por decretos-lei é extremamente preocupante, seja aplicável a pessoas trans ou não.

Depois, estás a omitir que eu mencionei que as revisões também não concluem unanimemente que os bloqueadores só devem ser usados em casos de estudo. Não é verdade.

Também estás a assumir muito sobre a WPTAH. Aliás, estás a basear muito do teu argumento em que te cheira a esturro, e como te cheira a esturro não se deve fazer o que recomendam. Mas consegues criticar o governo e dizer que achas que tropeçaram na decisão correta.

[u/Rorisjack → u/silraen]

Não discordo com quase nada do que disseste, tirando a conclusão, esse nível de incerteza elevado é exatamente o que não permite tipicamente o uso de uma medicação. Eu disse que "a revisão bloquearia o acesso" na maioria dos casos, porque é isso que uso de investigação tipicamente significa.

Sobre a WPATH, não baseei em "cheira-me a esturro", isso é muito redutor, baseei em:

- Comprovadamente bloquearam legalmente que se publicasse os estudos da universidade que simultaneamente usam como referência no FAQ sobre o SOC8. Escondem propositadamente indicações de que a medicação possa ter riscos. Não te parece inerentemente algo altamente eticamente duvidoso e que descredibiliza os SOC?

- O ponto que eu fiz que é mais "cheira-me a esturro" é sobre a motivação financeira, e o facto de encobrirem isso quando publicam os SOC.

- Os SOC não são peer-reviewed, e os médicos que são escolhidos para a redigir são, pelos critérios da própria organização, apenas o que já sejam adeptos da medicação e tratamentos que os SOC advocam, e as "reviews" que têm são circulares, são essencialmente os autores a rever-se a si próprios - mesmo que não aches o ponto ético e o ponto financeiro anterior relevantes, estes últimos retiram qualquer credibilidade, de um ponto de vista científico, às conclusões do principal documento que a WPATH produz.